TELÉFONO: (33) 3813 0042   URGENCIAS: (33) 3813 1224
PREADMISIÓN


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DATOS PERSONALES
CORREO ELECTRÓNICO:
NOMBRE:
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
FECHA DE NACIMIENTO:
 año-mes-dia( ejem. 2011-01-02)
ESTADO CIVIL:
SEXO:
Masculino Femenino
RELIGIÓN:
NACIONALIDAD:
OCUPACIÓN:
LUGAR DE NACIMIENTO:
NOMBRE DEL ESPOSO(A):
APELLIDOS DEL ESPOSO(A):
DIRECCIÓN
CALLE Y NÚMERO:
CIUDAD:
COLONIA:
C. P:
TELÉFONO:
RESPONSABLE
NOMBRE COMPLETO:
PARENTESCO:
DIRECCIÓN DEL RESPONSABLE:
OCUPACIÓN:
COMPAÑÍA DONDE TRABAJA:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
DIAGNÓSTICO:
PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO MÉDICO:
NOMBRE DEL MÉDICO:
FECHA PROBABLE DE INGRESO:
 año-mes-dia( ejem. 2011-01-02)
ASEGURADORA:
NUM. DE PÓLIZA:
¿CUENTA USTED CON LA CARTA DE AUTORIZACIÓN DE SU ASEGURADORA?
Si   No
EN CASO DE QUE NO CUENTE CON ELLA, ¿DESEA QUE EL PERSONAL DEL HOSPITAL LE APOYE CON ESTE TRÁMITE?
Si   No
¿DÓNDE DESEA USTED QUE NOS COMUNIQUEMOS PARA DARLE SEGUIMIENTO A SU PREADMISIÓN Y/O TRÁMITE DE ASEGURADORA?