PROCEDIMIENTOS
Reflujo Vésico–ureteral infantil

Las infecciones urinarias frecuentes, pueden ser síntoma de un padecimiento como el Reflujo Vésico-Ureteral (RVU). Para hablarnos sobre este tema, Mediks.com entrevistó al Dr. Doctor Hermilo de la Cruz Yánez, Cirujano Pediatra, especialista en urología infantil del Hospital Ángeles Metropolitano.

Dr. Hermilo de la Cruz, ¿en qué consiste el reflujo vésico-ureteral?
Es el regreso de la orina a través de los conductos ureterales. En condiciones normales, el flujo de la orina debe ir del riñón, hacia los ureteros y la vejiga.

En esta enfermedad, ocurre lo contrario, una vez que la orina hizo este recorrido, por algunas condiciones, que pueden ser congénitas (de nacimiento) o adquiridas (causada por un factor externo), la orina se regresa a través de ese conducto.
El canal ureteral en su unión con la vejiga, tiene un mecanismo de válvula y cualquier condición que lo altere, va a generar el regreso de la orina de la vejiga hacia los ureteros y en ocasiones, dependiendo del grado de reflujo, hasta el riñón.

¿Cómo se manifiesta?
Esto dependerá de la edad en que se presenta, pero en la mayoría de los pacientes, se manifiesta por infección en vías urinarias.

¿Por qué surge esta enfermedad?
Puede ser de origen congénito (defecto anatómico, incluso detectado intrauterinamente)o adquirida , donde esxiten problemas tanto funcionales, como mecánicos.

  • La vejiga: puede tener problemas de contracción, vencimiento y de capacidad, que condicionan que la presión dentro de ella regrese la orina.
  • El cerebro: por parálisis cerebral infantil o un tumor en el cerebro.
  • La médula espinal: mielomeningocele, espina bífida, traumatismos.
  • Otros: malformaciones asociadas, obstrucción de uretra.
¿Cuáles son los síntomas?
En el recién nacido, regularmente, se diagnostica por una infección severa, es decir una sepsis.
El recién nacido que sufre de sepsis, presenta:
  • Dificultad para respirar
  • No puede controlar la temperatura
  • Irritabilidad
  • Problemas a nivel sanguíneo, intestinal y urinario

Estos síntomas, nos permiten sospechar que el bebé tiene una infección, quizá no se sabe exactamente dónde, pero es necesario detectar el origen. En caso de que la infección se encuentre en las vías urinarias, es importante saber, si es por una malformación congénita (ya nació con él) o un problema adquirido (que otra causa lo condicione).
En algunos casos pueden presentarse ambas.
El niño pequeño puede manifestar peso y talla bajas, fiebre, diarrea, pérdida del apetito, náuseas y vómito.
El niño mayor, puede sufrir de estreñimiento, fiebre, incontinencia urinaria y pérdida del control nocturno.

¿Cómo se clasifica esta enfermedad?
Según su origen, se pueden clasificar en:

  • Primario: es consecuencia de una malformación congénita, en la unión entre el uréter y la vejiga, asociado o no a otras malformaciones de la vía urinaria, como: ureterocele (pequeño quiste dentro de la vejiga), doble sistema (dos conductos ureterales, donde generalmente uno esta mal implantado), divertículos (una especie de bolsitas que se forman en algunos órganos huecos), entre otros.
  • Secundario: es consecuencia de trastornos en la vejiga, como vejiga neurogénica (los nervios del sistema urinario no trabajan correctamente), cistitis grave (inflamación de la vejiga urinaria de origen infeccioso), estenosis o valvulas ureterales, ano imperforado.
Además, existen diferentes grados de RVU, lo que permite clasificar radiológicamente al reflujo, tanto para su tratamiento, como para el pronóstico, el cual se relaciona con el riesgo de daño renal. Grado 1: sólo se regresa al uréter.


Grado 2: Reflujo hasta los sistemas colectores del riñón, sin dilatación, es decir ya abarca el uréter y la pelvis del riñón.
Grado 3: Presencia de dilatación del uréter, afecta al uréter, la pelvis renal e incluso aumenta un poco la estructura de los cálices (partes internas del riñón).
Grado 4: Uréter y pelvis renal muy dilatados.
Grado 5: Reflujo masivo con deformación importante del sistema urinario, (dilatación y tortuosidad ureteral con hidronefrosis, (retención de orina que deforma el riñón).
Este daño puede ser unilateral (un solo riñón) o bilateral (abarca los dos riñones).

Dr. Hermilo de la Cruz, ¿qué causas determina el reflujo vésico-ureteral congénito?
Desgraciadamente, no se ha determinado el origen de esta enfermedad, sin embargo se han propuesto varias teorías, una de estas sugiere que sí la mamá tuvo infección urinaria durante el embarazo, pudiera condicionar o trasmitir inmunológicamente la susceptibilidad de infecciones al bebé.
Otra propone que pueden ser cuestiones anatómicas, es decir, que el niño desde la etapa de formación, no desarrolla la válvula que impide el regreso de la orina, la cual está creada por fibras musculares. El fenómeno anti-reflujo, lo da el entrecruzamiento de estas fibras y la mucosa que cubre el uréter. Esta mucosa se cierra con la producción de la orina cuando se llena la vejiga, lo que favorece el cierre del uréter y obviamente no permite el regreso de la orina. Si esta válvula no se forma, entonces permite el reflujo. Esto sólo se podría aplicar a los recién nacidos.
Para los niños que no desarrollan este padecimiento al nacer, sino más grandes, se maneja la teoría de la susceptibilidad a las infecciones, las cuales generan una pérdida de movilidad en el urétero. Tienen la "válvula", pero ésta permanece abierta todo el tiempo, así que la orina se regresa (reflujo).
Finalmente, los problemas obstructivos a la salida de la orina, también favorecen el aumento de la presión dentro de la vejiga y condiciona el reflujo, (válvulas uretrales, estenosis, vejiga neurogénica, etc.)
Son varias las teorías y no se sabe cuál es la cierta, sin embargo, el caso es que la inmensa mayoría se manifiestan con infecciones frecuentes de vías urinarias.

¿Qué condiciona este padecimiento?
En un recién nacido, puede condicionarlo ciertas infecciones, tales como:

  • Gastrointestinal: pueden propagarse por vía sanguínea.
  • Respiratorias: a través de los vasos sanguíneos o de la linfa (sustancia que recorre todo el cuerpo), pueden viajar los gérmenes hacia la vía urinaria.

En el caso de las niñas el reflujo es más frecuente, en una relación de dos a uno, que en los niños. Esto sucede debido a que la niña tiene una uretra (conducto por el que se expulsa la orina) más corta, por lo que hay más posibilidades de que presenten infecciones urinarias.
Si la niña toma un baño de espuma o no se limpia de manera adecuada después de ir al baño, se puede generar una infección. Por eso la limpieza genital, debe ser hacia atrás.
Debido a esto, en las niñas se aceptan dos o tres infecciones urinarias, sin que esto represente un reflujo vésico-ureteral, sin embargo sí es necesario, estar pendientes de lo que ocasionan estas infecciones.
Por otro lado, si un niño presenta una infección urinaria, inmediatamente se deben de realizar los estudios necesarios para descartar una malformación urinaria que condiciona esa infección.
Es importante, tener siempre en cuenta que, la infección de vías urinarias en cualquier persona, es un foco rojo, que nos debe de poner en alerta y acudir inmediatamente con el médico.
La mayoría de los urólogos pediatras recomendamos una valoración en los menores de 5 años, a los varones en cualquier edad y todos los niños con infección ferbil de vías urinarias o pielonefritis aguda (infección urinaria alta) documentada por primera vez.

¿Cómo se diagnostica?
El RVU congénito, se puede diagnosticar a través del ultrasonido que se le realiza a la madre, ya que en un niño de 20 a 25 semanas de gestación, se puede observar si tiene una hidronefrosis o hidroureteronefrosis, es decir, inflamación de la porción superior de las vías urinarias y del uretero, se puede observar si el riñón, la pelvis renal o el uréter están inflamados. Esto nos ayuda a sospechar de una malformación en el riñón, que puede causar el RVU.
Otros elementos, como el cistograma miccional, que consiste en introducir una sonda dentro de la vejiga y depositar medio de contraste, el cual es visible con Rayos X (procedimiento, donde el médico puede observar el camino que recorre la orina, gracias a un colorante líquido que se inyecta), se llena la vejiga a una capacidad considerable, sin lastimar al paciente y se observa hasta que punto se regresa la orina. Si el paciente sufre de RVU, a través de este estudio, se puede ver si sólo se regresa al uréter o hasta la pelvis y el riñón.

Dr. Hermilo de la Cruz, ¿en qué consiste el tratamiento?
Cuando se trata de grados menores (uno dos y tres) de RVU, se puede manejar medicamente, ya que todavía no hay riesgo de daño renal. Sin embargo, puede existir la posibilidad de que el paciente no responda al tratamiento y en estos casos se puede recurrir a la cirugía y aún así tendrán del 95 al 98% de éxito.
En caso de que el paciente este en el grado cuatro o cinco, es más frecuente que pueda necesitar una intervención quirúrgica.
También, es importante saber si el reflujo es secundario, es decir, que otra patología lo está provocando. En éste caso, se deben tratar los dos padecimientos de manera conjunta.
Excluyendo al recién nacido, que puede tener un RVU primario o congénito antes de nacer, los niños con reflujo grado uno que no se atienden oportunamente, va a ir progresando hasta llegar al último grado.
El grado cinco, puede provocar daño renal, en estos casos el porcentaje de recuperación es menor y las posibilidades de daño renal son muy altas, inclusó se puede necesitar un trasplante y en nuestro país es muy difícil conseguir un donador, ya que no existe la cultura de la donación de organos.
Por esta razón, es fundamental que se atienda de manera temprana el reflujo vésico-ureteral, ya que su tratamiento, en los inicios, es realmente sencillo.

¿Se puede prevenir?
No podemos decir que se pueda prevenir, ya que la causa exacta que lo origina se desconoce, sin embargo, sí se pueden llevar a cabo algunas precauciones que pueden reducir el riesgo.
Un punto importante es, tratar de evitar las infecciones urinarias, a través de una higiene adecuada de los genitales, para lo que se recomienda:

  • Utilizar jabón neutro
  • Evitar el shampoo
  • Evitar baños de tina
  • Limpiar por medio de esponjeo, después de orinar (en caso de la niña)
  • Limpiar de adelante hacia atrás después de evacuar
  • Inculcar un aseo adecuado del pene (en el varón)
  • No usar ropa muy ajustada o sintética
  • Nos usar detergentes corrosivos para lavar la ropa interior
¿Con quién se debe acudir para tratar este problema?
El primero que puede sospechar de este padecimiento, es el pediatra. El buscará la razón de la fiebre, del dolor al orinar y la falta de apetito. Si sospecha que se trata de una infección urinaria, el especialista proporciona los medicamentos necesarios para atacar la infección. Si el niño, a pesar de este tratamiento, tiene más de tres recaídas, el pediatra puede diagnosticar una malformación y enviará al paciente con un urólogo pediatra. Este especialista, realizará los exámenes necesarios para emitir un diagnostico preciso.
Este padecimiento, en sus inicios no es peligroso, por lo que es importante acudir con el médico en caso de que su hijo sufra de alguna infección urinaria y tratarla inmediatamente.

Por: Carmen Soto

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